Dapat isama sa statement mula sa pass-through na entity ang numero ng Social Security ng nagbabayad ng buwis, pangalan, taon ng buwis, at pangalan ng pass-through na entity, at Federal Employer Identification Number. Bilang karagdagan, dapat itong isama ang estado, kung ang nagbabayad ng buwis ay nahalal na lumahok sa pinagsama-samang paghaharap (Oo o Hindi), kabuuang kita, kita na nabubuwisan, at pananagutan sa buwis.
| Estado | Halalan para Makilahok | Kabuuang Kita | Nabubuwisan na Kita | Pananagutan sa Buwis |
|---|---|---|---|---|
| Estado A | Oo | $100,000 | $93,265 | $5,643 |
| Estado B | Hindi | $22,450 | $19,767 | $1,324 |
| Estado C | Oo | $152 | $147 | $9 |
| Estado D | Oo | $3,065 | $2,978 | $253 |
| Estado E | Oo | $174,623 | $169,441 | $15,721 |