Ang form na ito ay ginagamit ng lokal na Ingat-yaman upang iulat ang Tinantyang Bayad na mga Hindi Mahusay na Tseke sa Virginia Tax. Ang lokal na Tanggapan ng Ingat-Yaman ay responsable sa paghawak ng mga sirang tseke na isinumite ng mga customer; gayunpaman, para sa mga customer na hindi na-redeem ang sirang tseke sa loob ng tinukoy na oras (5 araw), dapat isumite ng Lokal na Tanggapan ng Ingat-Yaman ang Ulat ng Tinantyang Sirang Tseke sa Virginia Tax sa pamamagitan ng fax o koreo.
Mga tagubilin
Kumpletuhin ang mga patlang ng form para sa bawat masamang pagsusuri ayon sa mga tagubilin sa form.
1. Gumawa ng kopya ng harap at likod ng bawat naiulat na masamang tseke.
2. Mail o fax sa 804.367.3014 ang mga kopya ng tseke at ang form sa Virginia Tax ayon sa tagubilin sa form.